Daftar diagnosis
Sistem Kesehatan
Isu Dokumentasi dan Komunikasi
PraoperatifIntraoperatifPascaoperatif
Ketidaklengkapan atau ketidakefektifan dokumentasi dan komunikasi klinis yang dapat mempengaruhi keselamatan dan mutu pelayanan perioperatif.
dokumentasikomunikasikeselamatanmuturekam medis
Fokus pengkajian
- Kelengkapan rekam medis dan formulir perioperatif
- Konsistensi informasi antar dokumen dan tim
- Kejelasan tulisan tangan atau catatan elektronik
- Kepatuhan terhadap standar dokumentasi
Intervensi keperawatan
Meningkatkan dokumentasi perioperatif
Pastikan setiap asuhan, intervensi, dan hasil terdokumentasi secara kontemporer, lengkap, dan dapat dibaca.
Meningkatkan komunikasi tim
Gunakan alat komunikasi terstruktur seperti SBAR dan pastikan informasi kritis tersampaikan.
Outcome yang diharapkan
Dokumentasi dan komunikasi klinis efektif
- Rekam medis lengkap dan konsisten
- Tidak ada kesalahpahaman informasi antar tim
Materi ini disusun untuk tujuan pembelajaran berbasis struktur PNDS (AORN) dan bukan pengganti panduan klinis resmi institusi.